Göğüs Cerrahi

Trakea Cerrahisi

Yıllar önce bir kongrede efsanevi C. Pearson nefes borusu cerrahisini anlatırken şöyle bir başlangıç öyküsü anlatmıştı: Göğüs cerrahisinin mabedi sayılacak Toronto General Hospital’da kendilerine ait bir yoğun bakım ünitesi bulunmaktadır. Bu yoğun bakıma giren-çıkan hastalardan bazıları sonradan gelişen havayolu darlığı ile kliniğe tekrar başvururlar. Bu hastalar çeşitli sebeplerle, değişik sürelerde bu ünitede takip edilmişlerdir. Bu durumun sebebini araştırmaya başlarlar ve bu arada da bu hastaları ameliyat ederler. İşte nefes borusuna yapılan cerrahi girişimler bu şekilde başlamıştır.
Süreçte hem Pearson hem de Boston’da Massachusets General Hospital’da çalışan Grillo daha karmaşık ve zor olguları ameliyat etmeye başlarlar. Ardından da yapılabilecek cerrahinin sınırları belirlenmeye çalışılır. Özellikle Grillo ABD’de bu işin öncülüğünü yaparken hemen hemen dünyanın her yerinden gönderilen hastaları ameliyat eder. Bu ona belki de dünyada sonradan kimsenin ulaşamayacağı kadar engin bir deneyim kazandırır. Günümüzde nefes borusu cerrahisinin prensipleri ve sınırları bu iki cerrah tarafından oturtulmuştur.
Belki bir tek kök hücre çalışmalarının cerrahiye katkısı bu cerrahlar kariyerlerini sonlandırdıktan sonra ortaya çıkmıştır.
Nefes borusu cerrahisinin zorluğu
Aslına bakılırsa nefes borusu ağzımızdan aldığımız havanın temizlenerek ve nemlendirilerek akciğerlere ulaştırılmasından başka bir işi olmayan bir dokudur. İşlevi böylesi basit olan bu dokunun cerrahisine sıra geldiğinde durum inanılmayacak kadar karmaşık hale gelebilir. Bunun en büyük sebebi nefes borusunun gırtlak ile ana bronşlar arasında yaklaşık 10-12 cm’lik uzunlukta, dolaşımı oldukça sınırlı bir doku olmasından kaynaklanır. At nalı şeklinde kıkırdakları olan, arka bölümü yumuşak dokudan oluşur. İçini döşeyen tabaka hava yollarının temizlenmesinde çok önemli bir işlev görür ki, yapay yüzeyler pek çok hasta için büyük sorundur.
Göğüs kafesi içinde solunumla hareketli olduğu için cerrahi girişim sırasında yukarı-aşağı oynar ve bu durum sayesinde yaklaşık yarıya yakını güvenle kesilip çıkartılabilir. Daha fazla oynayabilmesi için çeşitli karmaşık manevralar yapılması gerekir. Kesilip dikildikten sonra en büyük sorun dikiş hattındaki gerilme kuvvetinin düşük tutulabilmesidir. Eğer gerginlik fazla ise mutlaka sorun çıkacak demektir. Sorun çıktığında da dokunun yerine kullanılabilecek diğer seçenekler çok azdır. Bu sebeple cerrahi girişimin, mümkünse içini döşeyen doku ile örtülecek şekilde, kendi kıkırdak dokusu korunarak ve dikiş hattında gerginlik az olacak şekilde planlanması gerekir. Doğal olarak bu koşulların her durumda sağlanması mümkün olamaz.
Geçmiş yıllara baktığımızda nefes borusu yerine bilinen hemen hemen tüm malzemelerden yapılan protezler kullanıldığını görmekteyiz. Bu yapay protezler gerçek anlamda bir başarı getirmemiş, hatta hareketli bir organ olduğu için göğüs kafesindeki büyük damarlar vb hasarı oluşmuş, son derece kötü durumlar ortaya çıkmıştır.
Nefes borusu cerrahisinde kişisel gelişim
Göğüs cerrahisi eğitimim sırasında nefes borusu cerrahisi yapıldığını pek hatırlamıyorum. Ama bu tamamen yapılmıyordu anlamına gelmemeli. Ben hatırlıyamıyor olabilirim veya benim klinikte olmadığım dönemlerde yapılmış olabilir. Ancak daha kişisel eğitimime yönelik hatırladıklarım daha çok Royal Brompton Hospital’a ilk gittiğim döneme ait. P Goldstraw nefes borusu cerrahisini geliştiren devler Pearson ve Grillo’dan sonra bu işi yapan ve geliştiren ilk kuşak cerrahlardan birisidir. İngiltere’nin çeşitli yerlerinden gönderilen hastalar sebebiyle çalıştığı hastanede diğer göğüs cerrahisi kliniklerine oranla daha sıklıkla bu tür ameliyatlar yapılmaktadır. Doğal olarak böyle bir ameliyat yapılacağı sırada tüm eğitim için orada bulunan genç cerrahlar ameliyathanede en iyi şekilde ameliyatı izlemek için birbirleriyle adeta yarışmaktadır. Bu ameliyatları ben de izledim ve sonraki dönemde kendisine defalarca asiste etme fırsatım oldu.
Orada çalışmaya başladığımdan bir süre sonra bir gün Goldstraw ile başka bir hastaneye ameliyata gittik. Ameliyat için yıkanırken bana geldiğimden beri başladığım ve üstünde çalıştığım projeleri sordu. Ben de anlatmaya başladım, hangisinin hangi aşamada olduğuna dair bilgiler verirken bana başka ek hangi projeleri planladığımı sordu. Bu sıradan anın benim için unutulmayacak bir mesleki anı olabileceğini ayrımsamam mümkün değildi elbette. Bende ona “geçen gün yaptığınız devamlı dikiş tekniği çok ilginç geldi bana” dedim. “Ben hep öyle yapıyorum” dedi. “Evet, görüyorum. Bunu mutlaka yazmalıyız” dedim. Çok ona özgü bir tavırla “Yaz, o zaman” deyip arkasını dönüp ameliyathaneye girdi.
Büyük havayolları cerrahisi ilk kez 1948 yılında bir insana uygulanmış, dolaşımın korunması kaygısıyla iki uç birbirine tek tek atılan dikişlerle birleştirilmiştir. Bu uygulama sonradan bir kurala dönmüş, nefes borusu ve havayolları cerrahisi hep aynı teknik kullanılarak yapılmıştır. Oysa Goldstraw tek tek dikiş tekniği yerine devamlı dikiş tekniği kullanan dünyadaki ilk cerrahtır. Belki bu kadar iddialı olmamak adına, bu teknikle bir dizi ameliyat yapmış ilk cerrahtır diyelim.
Ardından Goldstraw’un tüm ameliyatlarını tarayarak hastaları buldum. Daha da ötesi, ameliyatlar yaptığı diğer hastanelerin arşivlerine giderek ilk uzman olduğu tarihe kadar bütün olguları çıkardım. Aynı teknikle yapılmış tam tamına 97 olgu buldum. Tüm sonuçları ve çıkan sorunları kaydettim. Sonuçları klinik içi toplantıda sundum, geleneksel teknikle yapılan serilerle bulduğumuz sonuçları karşılaştırdım. Sonuçlar hemen hemen aynıydı ancak devamlı dikiş tekniği işlemi inanılmaz derecede kolaylaştırıyor ve hızlandırıyordu. Araştırmalarımız ilerledikçe bazı ek teorik avantajları olduğunu da belirledik, kongrelerde sonuçları sunduk, meslektaşlarla tartıştık. Sonuçta ilk tekniğin tarif edildiği zamandan tam 51 yıl sonra, 1999’da nefes borusu ve havayolu cerrahisinde farklı bir teknik literatüre girmiş oldu. Uzmanlığımızın dünyadaki en önemli dergisinde yazıyı yayınladık. O süreçte yapılan olgularla birlikte sayı 108 olmuştu. İlk 8 tanesini çıkardık ve yazının başlığına da “Ardışık 100 olgu” vurgusunu ekledik.
Yıllar sonra İstanbul’da çalıştığım kliniğe ziyaretçi olarak Osaka’dan bir Japon cerrah geldi ve bizlerle birkaç gün geçirdi. Rastlantı bu ya, bildiğimiz teknikle havayollarını diktiğim bir olguyu izlerken bana “ne kadar rahat yapıyorsun” dedi. Ben de ona tekniğin tanımlandığı yazıyı bilip bilmediğini sordum. “Evet, o yazıyı biliyorum” dedi. “Yazarları kimler o yazının?” diye sordum. “Yazıyı biliyorum ama şimdi yazarların isimlerini hatırlayamam” dedi. Ben yazarların ismini ona hatırlattım. Ve iki ismi de söylerken başımı ameliyat sahasından kaldırmadım.
Türkiye’de yıllar içinde yapılan olgular bana ve birlikte çalıştığım arkadaşlara bu tekniği pek çok kez kullanma olanağı verdi. Teknik en başından beri iki havayolunun uç-uca dikilmesi üzerine tanımlanmıştı. Bir olguda havayolunu uç-yan olacak şekilde birleştirmek durumunda kaldım ve aynı tekniği kullanarak işlemi gerçekleştirdim. Aynı işlemi birkaç olguda daha uyguladıktan sonra arkadaşlarımla aynı dergiye bir yazı olarak göndermeye karar verdik. Goldstraw’a yazarak aslında onun olan bu tekniği uyguladığımızı ve yazı haline getireceğimizi, onun isminin de bu yazıda olmasını istediğimi söyledim. Her zamanki kibarlığıyla beni kutladı ve isminin olmasına gerek olmadığı bildirdi. Biz de yazıyı onsuz yazdık.
Nefes borusuna Kaydırma Tekniği ile şekil verme
Sözünü ettiğimiz yıllarda ne böyle bir ameliyat gördüm ne de adını duydum. Ben yukarıda yazdığım arşiv taramasıyla uğraşırken Goldstraw bana birkaç bebekte yaptığı ve değişik bir teknik kullandığı ameliyatlara rastlayıp rastlamadığımı sordu. Sekreterden bebeklerin adlarını aldım ve defalarca hastane arşivinde dosyaları aradım. Uzun uğraşlardan sonra toplam 3 adet dosya buldum. Bu bebeklerde orijinali “Slide Tracheoplasty” olarak adlandırılmış ve Goldstraw tarafından tanımlanmış bir teknik kullanılmıştı. Bu bebekler doğumsal olarak nefes borularında uzun bir darlıkla doğmuşlardı. Darlık uzun olduğu için kesilip çıkarılamıyordu. Bu sebeple Goldstraw yeni bir ameliyat tekniği denemişti. İşlemin mantığı çok basitti aslında. Nefes borusu ortasından çapraz şekilde kesiliyor, alt ve üst parça birbirleri üzerinde kaydırılarak tekrar dikiliyordu. Böylelikle nefes borusunun boyu kısalıyor fakat çapı genişliyordu. Üç bebekten 2’si işlem sonrası gelişen bazı iltihabi olaylar nedeniyle kaybedilmişti. Çünkü işlem için gecikildikçe sorun çıkma olasılığı artıyordu. Ne yazık ki, 2 bebek çok zaman kaybetmiş ve kurtarılamamıştı. Bir tanesi ise başarılı bir şekilde taburcu edilmişti. Teknik o zamanki ekip tarafından yayınlanmış olduğu için biz işlemin yıllar sonraki sonucunu yazacaktık.
Doktoru ile yazıştık. Bazı performans ölçücü testler yaptırmasını rica ettik ve sonuçta tüm bulguları yazdık. Bu yazının hazırlanması sırasında ben teknik ile ilgili tüm yazıları okudum. Gördüm ki, nefes borusu cerrahisinin devi Grillo da bu tekniği kendi hastalarında kullanmış ve mükemmel sonuçları bildirmişti. Ancak teknikte küçük bir farklılık yapmıştı. Goldstraw çapraz kesinin üst ucunu ön duvardan başlayarak arka duvara doğru yapmışken, Grillo çapraz kesinin alt ucunu ön duvardan başlamış, üst ucu arka duvarda oluşturmuştu.
Türkiye’ye döndükten bir süre sonra bebeklerdeki gibi uzun bir darlığı olan bir hasta gördüm. Bu darlık doğuştan değil, az görülen bir nefes borusu hastalığından kaynaklanmıştı. Darlıktan dolayı hastanın yaşam kalitesi ileri derecede bozulmuştu. Ona ameliyat önerdim. Uzun hazırlıklardan sonra bu ameliyatı yaptık. Yapmakla kalmadık, çapraz kesiği biz de değiştirdik. Bizim uygulamamızda kesi önden arkaya veya arkadan öne değil, bir yandan diğer yana olacak şekilde yapıldı. Böylelikle alt parçayı yukarıya doğru çekebildik ve gırtlağın hemen altına uzanan darlık bölümünün de açılmasını sağladık. Tekniğimizi işlemden yaklaşık 15 ay sonra bir Avrupa dergisinde yayınladık.
Aradan yıllar geçti. Hastamız sağlıklı bir şekilde yaşamını sürerken aynı işlemi bir de geç dönem sonucu olarak bir kez daha hazırlayıp bu sefer ABD’deki bir dergiye gönderdik. İşlemden sonraki 8. yılda olgu ikinci kez basıldı. Son derece prestijli iki uzmanlık dergisi aynı olguyu erken ve geç sonuç olarak bastı. Özünde mesleki açıdan mutluluk verici bu durum içimizde bir burukluk yaratmadı değil ne yazık ki. Çünkü yazıyı işlemden hemen sonra yazıp yolladığımız ve üyesi olduğumuz derneğin yayın organı olan derginin bilimsel kurulu bu olguyu basılmaya değer bulmadı. Ben de sonraki yıllarda hiçbir yerli dergiye yazı göndermedim. Yurdumuzda yayınlanmayan bu teknikten “Kutlu ve arkadaşları” vurgusuyla Grillo’nun “Nefes Borusu Cerrahisi” kitabının ilgili bölümünde söz edildi.
Kalp zarından nefes borusu
Nefes borusu cerrahisi deneyimi arttıkça karmaşık sorunlarla daha sık karşılaşır olmaya başladım. Yabancı bir cerrahın dediği gibi; “nefes borusu cerrahisi basitçe korkunç olabilir veya korkunç derecede basit de”. Aynen bu şekilde ilerleyen bir olgu serisi oluştu. Bir gün bir arkadaşım bir olgu gönderdi bana. Vücuttaki kıkırdakları ilgilendiren bağışıklık sisteminden kaynaklanan çok ender bir hastalığı olan orta yaşlı bir hanım. Bu hastalıkta, kıkırdaklar etkilendiği için burun, kulak vb dokuların yanı sıra havayolların da etkilenmekte, nefes borusunda gelişen darlık sebebi ile solunum sıkıntısı ve ona bağlı birçok sorun ortaya çıkmaktadır. İncelemeler sonucu nefes darlığının sebebinin uzun bir darlık olduğunu saptadık. Bu durumlar için kullanılan teknikler son derece kısıtlı fayda sağladığı için bu hastaya da cerrahi bir girişim önerdim. Önerdiğim girişim 1950 yıllarında köpeklerde denenmiş, çok nadiren günümüzde de kullanılan bir cerrahi teknikti ve bu durumda işe yarayabilirdi. O yıllarda yapılan çalışmalarda kalp zarı nefes borusunda kullanılmış, belirli durumlarda işe yaradığı gösterilmişti. Bu hastamızdan işlemin başlangıcında geniş bir kalp zarı parçası çıkardık ve nefes borusunu ön yüzünden kestik ve açıklığı zar ile onardık. Böylelikle darlık ortadan kalktı, hastanın şikayetleri sona erdi. Düşündük ki, hastalık kıkırdakları etkilediği ve kalp zarı süreçten etkilenmeyeceği için bir daha darlık gelişmeyecek.

Bu işlem 2014 yılında yapıldı. O tarihten sonra hastamız sorunsuz şekilde yaşadı. Görüldü ki, kalp zarından yapılan yama mükemmel şekilde işlev gördü. Ancak hastamız yaklaşık 4,5 yıl sonra hemen hemen aynı şikayetlerle bize başvurdu. Havayolları incelemesinde gördük ki, nefes borusunda gayet iyi bir açıklık vardı ancak her iki akciğere giden ana bronşlar, özellikle giriş bölümlerinde ciddi şekilde daralma bulunuyordu. Doğal olarak hastalık ilerledikçe daha uç bronşları da etkilemişti. Şunu da vurgulamak gerekir ki, havayolları akciğer içinde ilerledikçe kıkırdak dokusu azalır. Yani bu bölgedeki darlığı da çözebilirsek hastamıza uzun süreli, en azından havayolları açısından sıkıntısız bir yaşam sağlayabileceğimizi biliyorduk. Tekrar ne yapmamız gerektiğini düşünmeye başladık.
Aslında çözüm basitti. Kalp zarının 5 yıldır çok iyi sonuç verdiğini gözlerimizle görmüştük. Nefes borusunda böyle iyi bir sonuç aldıysak ana bronşlarda da aynı işlemi yapabilir miydik? Kişisel kanım evet idi. Zaten çaresiz olan hastamıza durumu anlattık o da bu düşünceyi kabul etti ve biz hazırlıklara başladık. Aynı seansta her iki ana bronş için kalan kalp zarından bir bölüm daha çıkarttık ve nefes borusu için yaptığımız ameliyatın aynısını küçük ölçekte iki tarafa da uyguladık. Sonuç mükemmel oldu. Bunu söylerken şu rakamları da vermek gerekir; bu hastaların solunum sıkıntısı başladıktan sonra ki ilk 5 yılda kaybedilme oranı %70 dir. Hastamız 6. yılında solunum şikayetleri olmadan yaşamına devam etmektedir.

Sanal Bronkoskopik Navigasyon Sistemi (Virtual Bronchoscopic Navigation System)

Yıllar içinde görüntüleme tekniklerinde elde edilen gelişmeler ve bu teknolojiye ulaşma olanaklarının artmasıyla akciğer nodülleri daha sıklıkla saptanmaktadır. Bu nodüller bazen iyi huylu tümörler olmakla birlikte bazen de kötü huylu tümörlerdir. Böyle bir nodül saptandığında hekimler açısından karar vermek bazen çok zor olabilir. Hastaya gereksiz bir cerrahi girişim önermekle, erken saptanmış kötü huylu bir tümörün cerrahi tedavisini geciktirmek arasında karar vermek birçok faktörün göz önüne alınması ile mümkündür. Tanı ve takipte çeşitli tanı araçları (ardışık BT ve PET/BT) kullanılmasına rağmen çoğunlukla kesin tanı için bronkoskopi yapılmaktadır. Bronkoskopi, havayollarının içeriden direk görüş altında incelendiği bir tanısal girişimdir. Bu yöntemle saptanmış nodüle ulaşılır ve buradan biyopsi alınır. Bu işlem yaklaşık 40 yıldır yaygın olarak ve başarı ile uygulanmaktadır.
Ancak bu işlemin başarılı olabilmesi için görüntüleme yöntemleri ile saptanan nodülün havayollarında içinde ulaşılabilir bir bölgede olması gerekmektedir. Havayolları nefes borusundan sonra dallanarak ve çapları küçülerek akciğer dokusunda kadar ilerleyen doğal bir yoldur. Bu yol içinde (Resim 2)görülebilen nodüllerden rahatlıkla biopsi alınabildiği halde dallanma sayısı arttıkça nodüle ulaşmak mümkün olmamakta, doğal olarak biopsi alınamamaktadır.
Sanal bronkoskopik navigasyon sisteminde bilgisayarlı tomografide saptanan nodül ulaşılmak istenen hedef olarak sisteme yüklenir. (Resim 1) Bronkoskopi işlemi başladığında ekranda hem gerçek görüntü hem de sanal görüntü bir arada gözükür. (Resim 2) Bronş dallanmaları arttıkça işlemi yapan kişi sanal görüntüde kendisine gösterilen en kısa ve uygun yolu izleyerek hedefe yaklaşır. Hedef gerçek görüntüde görülmese dahi sanal navigasyon sistemi sayesinde ulaşılabilecek en yakın noktaya kadar ilerlenir. Ardından özel iğneler yardımı ile biopsi alınır.

Metastazektomi

Akciğerler tüm kanın bir tür filtre edildiği ilginç bir dolaşım sistemine sahip organlarımızdır. Kalbin her atışında tüm vücudumuza pompalanan kan miktarı kadar kan, akciğerlere pompalanmaktadır. Kanı vücudumuza kalbin sol tarafı pompalarken, akciğerlere de sağ tarafı pompalar. Bu sebeple, doğal olarak bilmediğimiz belki pek çok başka sebeple de, dolaşıma katılan tümör hücreleri akciğer dokusundan geçerken akciğer dokusuna yerleşip, orada çoğalmaya başlarlar. Zaten metastaz tümör hücrelerinin kan yoluyla başka organlara yayılıp orada çoğalmasına verilen addır. Bu sebeple pek çok tümör tipinde akciğer metastazı görülür. İlginç olan nokta şudur; kan ile dolaşan bu hücreler vücudumuzun diğer organlarına da gitmiş, oralarda da yerleşmiş olabilirler. Bu teorik doğruluk pratik yaşamdaki gözlemlerle tam paralellik göstermez. Önemli bir oranda oluşturan olgularda kan ile dolaşan hücreler sadece akciğerde yerleşir ve başka bir organda bulunmaz. Cerrahi açıdan metastazektomi yapılmasının mantığı buradadır. Hastalık bulunduğu yerde kontrol edilirken akciğer metastazlarının çıkartılması tedavide önemli bir rol oynar.
Tarihçesine baktığımızda eski yıllardan beri metastazektomi ameliyatları yapılagelmektedir. Hatta değerli hocalarımızdan Tarık Minkari’nin 1960’lı yıllarda bu konuda yayını olduğunu biliyorum. Benim bilmediğim başka değerli hocalarımızın da bu konuda çalışmaları olabilir. Bugünkü anlamda metastazektomi elbette o yıllarda yapıldığı gibi yapılmıyor. Artık daha çok bu işlemin hastanın yararına nasıl ve ne zaman yapılacağı üzerinden konuya yaklaşıyoruz. Bu hastalar genellikle hastalıklarıyla ilgili çeşitli tedaviler altındadır ve işlem hem psikolojik, hem bedensel olarak süreçten etkilenen hastalara yapılır. İşlemin riskini en aza indirmek ve yararını en yukarıya çıkarmak için onkologlarla yakın ilişki içinde bu işlemler planlanır.
Bu işlemlerin hangi hastada ne zaman faydalı olabileceğine dair son derece önemli ve sonraki yıllara referans olacak çalışmanın sonuçları 1997 yılında yayınlandı. Çalışma 1991 yılında planlanmış, 18 merkez katılımıyla gerçekleştirilmiş ve yayın için hazırlandığında 5206 tane hasta çalışmaya kaydedilmişti. O yıllarda çalıştığım Londra’daki hastane bu 18 merkezden biriydi. Dahası, yazının ilk ismi olan U. Pastorino ile aynı klinikte çalışmaktaydım. Pastorino ve Goldstraw’un en çok yaptığı işlem metastazektomi idi ve dünyanın her yerinden kliniğe hasta yağıyordu. Saatlerce hatta bazı hastalarda defalarca özene bezene işlemler yapıyorlar hastaların üzerine neredeyse titriyorlardı. Sayısız kere, aldıkları risklere, inatla, sabırla ve hiç vazgeçmeden çaba sarf etmelerine, saatlerce ameliyatta kalmalarına tanıklık ettim. Ameliyatlarına asiste ettim, bazılarını izledim. Aradan yıllar geçti. O günleri düşündüğümde görüyorum ki, bugün bile bilimsel düzeyleri ve meslek ahlakları önünde yerlere kadar eğilmeye hazırım.
Cerrahi yöntemlerin hemen hepsi bu işlemler için kullanılabilir. Tek veya sınırlı sayıda metastaz için kapalı yöntemler uygundur. Bu işlemler aynı seansta iki taraflı uygulanabilir. Ayrıca orta hatta yapılan bir kesi ile her iki akciğerdeki metastazlar tek seansta çıkartılabilir. Metastaz sayısı arttıkça akciğerlerin el ile dokunarak muayenesi yapılması gerekir. O zaman kaçınılmaz olarak işlem açık cerrahi ile yapılır. Burada göğüs cerrahisine düşen görev hasta yararına olacak bir işlemi tüm riskleriyle kabul etmek, riskleri en aza indirerek işlemi yapmak ve sorunsuz bir şekilde hastanın onkoloji kliniğine dönmesini sağlamaktır. Hasta yararına olan bir girişim söz konusu olduğunda cerrahi olanakların sonuna kadar zorlanması gerekir. İşte burada gelinen sınır da cerrahi kliniğinin düzeyini belirler.
Sevgili dostum Güven Olgaç ile birlikte bir hastamızın sağ akciğerinden 48, sol akciğerinden 41 metastaz çıkarttık. İşlemi orta hattan kesi ile yaptık ve işlem 7 saat sürdü. Bu hastamızın işlem sonrası birinci aydaki akciğer grafisi görülmekte. Sağ akciğer alt lobda dikiş yerlerine bağlı fibrotik çekintiler birkaç içinde daha azalacaktır.

Londra günlerinden 20 yıl geçtikten sonra ne değişti diye soran olursa cevabım 2 şeyin daha iyi olduğu şeklinde olacaktır. Birincisi, artık kapalı ameliyatlar bize çok daha hızlı ve güvenli işlem yapma olanağı tanıdı. İkincisi, anestezi ve yoğun bakım desteği ile artık daha çok sayıda metastazı tek seansta ameliyat etmekten çekinmiyoruz. Her iki akciğer üzerinde aynı anda işlem yapmış olmak bizi eski kadar sıkıntıya sokmuyor.

Amfizem Cerrahisi

Bu bölümde dünyada ilk sunulduğu dönemde büyük bir heyecan yaratan fakat takip eden yıllarda hak ettiği ilgiyi görmemiş bir cerrahi tedaviden söz edeceğiz. Genel kabul bu olguların ilaç ve destek tedavisinin düzenlenmesi, risk faktörlerinin azaltılması şeklindedir. Elbette bu doğru ve mutlaka en iyi şekilde yapılması gereken bir tedavi şeklidir. Ancak uygun hastalarda yaşam kalitesini ve efor kapasitesini belirgin şekilde arttıran cerrahi girişim tedavi yöntemlerine eklenmeli, en azından hastalara bir seçenek olarak sunulmalı düşüncesindeyim. Kabul etmek gerekir ki, cerrahi girişimle elde edilen başarılara rağmen işlemin yeterli sayılara ulaşmamış olması bu sayfanın sınırlarını aşacak kadar geniş bir tartışma konusudur. Bunun tıbbi ve tıbbi olmayan birçok sebebi vardır.
Benzer bir süreç yurdumuzda da yaşanmıştır. Büyük bir hevesle yapılan ameliyatlarla ne yazık ki istenilen başarı elde edilememiştir. Çünkü geniş bir hastalık grubu olarak tanımlanan ve içinde milyonlarca kişinin olduğu KOAH tanısı almış hastalar içinde sadece küçük bir grup bu işlemden fayda görebilir. İşte bu büyük grup içindeki hastalardan uygun olanların seçilmesi, işlemin doğru zamanda ve doğru şekilde planlanması başarının temel faktörüdür. Bunun dışında böylesine karmaşık bir süreci yönetebilmek mümkün değildir.
Bu bölümde akciğer hacim küçültücü cerrahi hakkında birtakım bilgiler derlenmiştir. Dünyada bu işlemin başlangıcı ve kişisel deneyimlerden bahsedilmiş, konunun daha net bir şekilde anlaşılmasına gayret edilmiştir. Cerrahi girişim, solunum sisteminin karmaşık çalışma prensipleriyle yakından ilişkili olduğu için bu mekanizmalar olabildiğince basite indirgenerek anlatılmaya çalışılmıştır. Yine de çeşitli açılardan tartışılmaya değer pek çok nokta bulunabilir ve yapacağımız bu tartışmalar en çok konu hakkında düşüncelerimizin derinleşmesine hizmet eder.
Amfizem Cerrahisi Nasıl Başladı?
Dünyada ilk başarılı akciğer naklini yapan J Cooper’dan dinlediğim amfizem cerrahisi, sonra tanınan adıyla akciğer hacim küçültücü cerrahinin başlangıç öyküsü şöyledir: Cooper bir gün solunum fonksiyonları son derece kısıtlı olan amfizemli bir hastaya nakil yapmaktadır. Alıcı ameliyatı sırasında akciğerler sıra ile devre dışı bırakılıp cerrahi işlemi ilerletilmektedir. Ekip alıcı hazırlığını bitirdiği sırada verici ameliyatını yapan ekip henüz hastaneye ulaşmamıştır. Bu süre içinde beklerken şu gözlemi yaparlar: Çok düşük fonksiyonlara rağmen (hastanın FEV1’i %15’tir) bir akciğer devre dışı bırakıldığında hastanın oksijenasyonu bozulmamakta, ek destek sistemlerine ihtiyaç olmamaktadır. Bu gözlemden Cooper’ın çıkarımı şudur: O zaman hastada hala yeterli oksijenasyonu sağlayacak akciğer dokusu var ama bu doku gerektiği gibi işlev göremiyor. O zaman bu dokuyu işlevini yapacak hale getirirsek hastanın belki de nakil ihtiyacını ortadan kaldırırız.
Bu gözlemin ardından göğüs cerrahisi tarihçesine bakıyor. Yaklaşık yüzyıl boyunca amfizem için uygulanmış cerrahi teknikleri gözden geçiriyor. Gerçekten geçen yüzyılda cerrahlar amfizem tedavisi için insanı çok şaşırtan çeşitli teknikler kullanmışlardır. Bunların bir tanesi Brantigan isimli bir cerrahın 1957 yılında sonuçlarını yayınladığı bir tekniktir (A Surgical Approach to Pulmonary Emphysema, Brantigan OC ve ark.). Bu tekniğin temeli amfizemde hava hapsi olmuş alanları kesip çıkartarak sağlam akciğer dokusuna yeniden fonksiyon görme olanağı yaratmaktır. Brantigan o yıllarda böyle ameliyatlar yapıyor fakat ölüm oranlarının yüksek olması sebebiyle bu işlem sonraki yıllarda terk ediliyor.
Cooper bu tekniği temel olarak değiştirmeden ancak daha iyi hasta seçip, çok daha iyi hazırlık yaparak ve elbette anestezi uygulamalarında artan deneyimi kullanarak başarılı bir şekilde uygulamış ve tekniği yeniden ve tüm dünyada popüler hale getirmiştir. Tekniğin yeni bir anlayışla uygulanmasının sonuçları 1995 yılında Cooper tarafından yayınlanmıştır (Bilateral Peumectomy (Volume Reduction) for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Cooper J ve ark.). Bu sonuçlar ardından teknik önce ABD’de ve sonra dünyanın pek çok yerinde uygulanmaya başlamıştır. Girişimin adı bu yazıda biraz karmaşa yaratıyor olsa da sonraki dönemde akciğer hacim küçültücü cerrahi yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
O yıllarda içinde bulunduğum Royal Brompton Hospital’daki göğüs cerrahisi ekibi bu ameliyatlara başlayabilmek için bir çalışma planlamış ve Cooper’ı Londra’ya davet etmiştir. Göğüs cerrahisinde bir dev sayılacak isimler başta Cooper olmak üzere Goldstraw ve Pastorino’dan oluşan efsanevi kadro İngiltere’deki ilk ameliyatı 1996 yılında gerçekleştirmişlerdir. Bu ameliyatı, cerrahların hemen yanı başında izleme fırsatı bulan, konuşmalarına tanıklık eden ben ve benim gibi 2-3 genç cerrah için bu unutulmayacak andır.
Ardından gelen yıllar içinde ABD’de hem tıbbi sınırları belirlemek hem de sigorta şirketleri ile ilişkileri düzenlemek için çok merkezli bir çalışma başlatılmıştır: NETT (National Emphysema Treatment Trial). Yaklaşık 2 yıllık bir hazırlık sürecinden önce 18, sonra 17 merkezin katılımı ile yapılan bu çalışma ile amfizem cerrahisinin hangi hastalar için daha uygun olduğu belirlenmiştir. Ayrıca Brompton Hospital’da planlanan ve sonuçları 2000 yılında yayınlanan çalışmada bazı seçim kriterleri revize edilmiş ve cerrahi grubun belirgin olarak işlemden yarar gördüğü gösterilmiştir.
Brompton ekibine Specilist Registrar olarak katıldığım 2000 yılında artık amfizem cerrahisi rutinin bir parçası haline gelmişti. Daha da ötesi göğüs kafesi ortadan açılarak yapılan işlem artık torakoskopik olarak yapılmaktaydı. Bu başarıyı önemli ölçüde arttıran bir teknik gelişim olmuştur. Ortalama ayda 2 olgu hızında bu ameliyatlar planlanmakta ve elde edilen sonuçlar takip eden aylarda görülmekteydi. Bu dönemde ben ameliyatların cerrahi tekniğini öğrenirken, belki de en önemli aşama olan hasta seçimi konusunu daha iyi kavramak için tüm hastaların solunum fonksiyon testlerini kopyalamaktaydım.
Yurda döndükten sonra çalıştığım kurumda ve diğer başka merkezlerde bu ameliyatın yapıldığını duydum, bir kısmını gördüm. Londra’da gözetim altında yaptığım ameliyatları saymazsak kişisel deneyimimin başlangıcı 2001 yılında yaptığım torakoskopik hacim küçültücü ameliyattır. Bu olgu sanırım yurdumuzda torakoskopik olarak yapılan ilk olgudur. Bu olgu işlemden sonra 5 yıl takip edildi ve takipler sırasında gözlenen solunum parametreleri 2011 yılında yayınlandı (İki taraflı hacim küçültücü cerrahiden 5 yıl sonrası: Olgu sunumu. Eryiğit H, Kutlu CA).
Takip eden yıllarda istediğimiz sayılara erişemediysek de klinik deneyimimizi 2012 yılında bir kongre sunumu olarak derledik. Ancak bu sunum yayına hazırlanıp basılmadı. Süreçte geldiğimiz nokta bu ameliyatın yapılabilmesi için gerekli fonksiyonların alt sınırına yakın hastalar seçecek kadar ilerlemiştir (Management of bilateral pneumothoraces after talc pleurodesis and unilateral volüme reduction surgery. Akın O, Taşçı E, Olgaç G, Kutlu CA).
Sonraki yıllarda pek çok başarılı cerrahi seriye rağmen, ekibe, hasta seçimine ve deneyim düzeyine bağlı olarak başarısı düşük çalışmalarda tıp dergilerinde yayınlanmaya başladı. Dünyadaki eğilim de yurdumuzdaki gibi bu ameliyatların daha az yapılmasına sebep oldu. Bu süreçte sadece tıbbi sonuçlar değil, çok çeşitli faktörlerin de rol oynadığını kabul etmemiz gerekiyor. Ayrıca bu işlem cerrahi girişimle değil de bazı bronkoskopik uygulamalarla yapılmaya çalışıldı. Bu konuda geçen yıllar içinde istenilen başarılar elde edilemedi. Son yıllarda cerrahi girişimin uzun süreli başarılı sonuçları tekrar konuşulmaya, bu konuda yayınlar çıkmaya ve sonuç olarak amfizem cerrahisi tekrar gündeme gelmeye başlamıştır.
Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahinin Temel Mantığı
Amfizemli hastalarda yapılan akciğer hacim küçültücü cerrahi (AHKC) anlamak için KOAH, kr bronşit (KrB) ve amfizem (A) tanımlarına hızlıca bir gözatmak gerekir. Öğrencilik yıllarımızda bu hastalık KOAH diye değil, daha çok KrB ve A olarak adlandırılır, bu iki klinik durumun farkları ve ayrım ölçütleri uzun uzun anlatılırdı. Sonraki yıllarda bu tanımlamaların artık kullanılmaması gerektiği, klinik tablonun her iki durumu da kapsayacak şekilde tanımlanmış olan KOAH başlığı altında anılmasının daha doğru olduğu söylenmeye başlandı. Hastaların hemen hepsinde KrB ve A birlikte olur. Bir ucu siyah, bir ucu beyaz yavaşça değişen renk bandı gibi her hasta biraz KrB biraz da A’dır. Bu görüşe göre iki ayrı alt başlık altında yapılacak bir değerlendirme gereksizdir. Nitekim DSÖ’de bu duruma uygun bir tanımlama yapmıştır: normal solunumu bozan ve tamamıyla geri dönüşümü olmayacak uzun süreli havayolu tıkanıklığı. Bu tanımlamaya göre KOAH tanısı alan bir hastaya yapılacak öneriler, verilecek destek ve tıbbi tedaviler hemen hemen aynıdır. Bu durumda hastalığın tek bir hastalık olarak kabul edilmesi ve tedavi düzenlenmesinde hiçbir sorun yoktur.
Bu duruma kişisel olarak şöyle bir itirazım var: Bu tanım, hekim olmayan veya farklı uzmanlık dalında pratik yapan hekimler için son derece kullanışlı ve kullanılmasında sorun yaratmayacak bir tanımlamadır. Ancak KOAH, bir uzmanlık dalının belki de en çok uğraştığı, tedavi ettiği ve sebep-sonuç ilişkilerini araştırdığı bir hastalık iken, tablonun bütünün bu kadar toptancı bir yaklaşımla değerlendirilmesi uygun değildir. Hepimiz kullandığımız arabanın çeşitli özelliklerine bakar, arabamız hakkında fikir sahibi oluruz. Ama bir oto yarışçısı bir araba hakkında fikir sahibi olmak için bizlerin adını bile duymadığı bin bir özellik öğrenmek ve ona göre fikir sahibi olmak ister.
Bu hastalığa KOAH dersek hacim küçültücü cerrahi için uygun bir tek hasta bulamayız. Oysa ki, bu cerrahiden fayda görecek hasta grubu A hastalardır. KrB hastalarında böyle bir işleme kalkışmak telafisi mümkün olmayan sıkıntılı sonuçlara yol açacaktır. İşlemin en önemli aşaması hangi hastanın bu işlemden yarar görebileceğinin belirlenmesi olduğuna göre hastalar arasındaki farklı klinik durumlar büyük önem taşımaktadır. Örnek verirsek, bir ucu siyah, diğer ucu beyaz bir renk bandında ara renkleri düşündüğümüz gibi, bir ucu KrB, diğer ucu A olan ve arada birçok geçiş bulunan bir grup hastadan doğru hastanın seçilmesini kast ediyorum. DSÖ’nün tanımlamasına uyarsak ve burada siyah veya beyaz yok, aslında hepsi mavi dersek bu seçimi nasıl yapabiliriz ki?
AHKC için aday olan hastalar A tanısı almalıdır. KrB’in klinik tabloya hiç, belki çok az katıldığı durumlarda bu işlem yapılabilir. Bu sebeple zaten büyük bir KOAH grubunun küçük bir bölümü bu işleme adaydır. Aslında KrB ve A hastalarında ortaya çıkan hava yolu tıkanıklığının mekanizması birbirinden tamamıyla farklıdır. Mekanizmaların farklı olması ayrıca hastalığın bulgularını ve diğer sistemlere olan etkilerini de önemli ölçüde farklılaştırmaktadır.
KrB hastalarında havayolları bronş salgıları ve bronşların içini döşeyen katmandaki değişiklikler sebebi ile daralmıştır. Bu hastalar öksürür ve balgam çıkartır. Sorun alınan her nefeste havanın akciğer dokusuna kadar ulaşımındadır. Havayollarındaki bu daralmaya sebep olan tüm faktörlerin kontrol edilmesi bu grupta tedavinin temelini oluşturur.
A’daki mekanizmada ise sorun havayollarında değildir. Daha doğrusu havayollarındaki sorun tabloya KrB katıldığı oranda mevcuttur. Esas sorun bir kutu içindeki balonun daha fazla genişleyememesidir. Elastik bir kutunun içinde bulunan balon gibi esnekliği olan bir sünger düşünün. A’lı hastada bu süngerin gözenekleri deniz süngeri gibi büyümüş, içinde hava hapsolmuş, süngerin hacmi artmıştır. Nefes alabilmemiz için elastik kutunun (göğüs kafesi) daha da genişlemesi, süngerin sağlam gözenekleri içine hava dolması gerekir. Ama genişleme öyle bir noktaya gelmiştir ki, elastik kutu artık daha fazla genişleyemez. Genişleyemediği için de süngerin (akciğerin) içine doğru bir hava akımı yaratamaz. Derin bir nefes alın, nefesinizi içinizde tutarak nefes alıp vermeye çalışın. İşte A’lı hastalar böyle yaşar. Bu mekanik sorun havayollarını daha da açarak aşılamaz. Bu genişlemeyi yaratamadığımız sürece sünger yani akciğer içine hava akımı yaratamayız.
İşte tam bu noktada Brantigan’ın uyguladığı teknik hasta için büyük bir fayda sağlar. Bu hava hapsolmuş akciğer alanları kesip çıkartıldığında akciğer toplam hacmi azalır. Akciğerin hacminin azalması içinde bulunduğu göğüs kafesinin de küçülmesini sağlar. Küçülme kaburgalar arası mesafenin azalması ama daha çok diafragmların normal şeklini almasını sağlar. Sonuç olarak göğüs kafesinin esnekliği artınca soluk almak için gerekli hava akımını yaratmak mümkün olur. İşlemden çok kısa bir süre sonra göğüs kafesi her soluk alış-veriş de hareket etmeye başlar.

Ameliyat öncesi

Ameliyatın hemen sonrası

Ameliyattan 2 hafta sonra
Yukarıdaki resimler tipik bir A hastasının işlem öncesi akciğer grafisini, sonra hacim küçültücü cerrahi sonrası akciğerlerin nasıl küçülmüş olduğunu ve göğüs kafesi normal işlevine başladıktan sonraki akciğer filmini göstermektedir. Yapılan işlem ile akciğerin hacminde kayda değer bir azalma sağlanmıştır. Bu da ameliyatın başarısına temel oluşturacak bir durumdur.
Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi Kimlere Uygulanır?
Bu işlem tarihçede de gördüğümüz gibi akciğer nakline aday hastalarda tekrar gündeme gelmiş ve uygulanmaya başlanmıştır. İşlemin esas olarak popülaritesinin artması KAOH-A nedeniyle akciğer nakli gereken olguların bu şekilde tedavi edilebilmesi sebebiyledir. Burada hastaya nakile oranla daha kolay ve basit bir işlemle tedavi edilmekle kalmayıp, kullanılacak akciğerin başka şansı olmayan diğer bir hastada kullanılabilme olanağının yaratılabilmesidir. Bu açıdan bakıldığında tüm akciğer nakli merkezlerinin bu işlemi yaptıkları hastalarının olması gerekmektedir.
Şunu da belirtmek gerekir ki, A ilerleyici bir hastalıktır. Bu işlemden sonra da ilerlemeye devam edecektir. Başarılı bir girişimden sonra elden edilen maksimum yarar ameliyatın birinci yılında elde edilir ve hastalar kabaca 5 yıl önceki performanslarına geri dönerler. Sonraki yıllarda bu tepe noktasından aşağı doğru inmeye başlar ve 5-7 yıl içinde mevcut durumlarına geri dönerler. İşte bu noktada eğer başka bir engel söz konusu değilse akciğer nakline aday olabilirler. Bu sebeple cerrahi girişim ilerde nakil işlemine teknik zorluk çıkartmayacak şekilde yapılmalıdır.

İlk yapılan olgunun 5 yıllık takiplerinde solunum kapasiteleri
Yukarıdaki tablo ilk yaptığımız olgunun işlem öncesi ve sonrasındaki 1. ve 5. yılındaki solunum kapasitelerini göstermektedir. Hava akımını ölçen ve bu işlem için önemli bir değer olan FEV1, hastaya işlem kararı verildiğinde %17 ölçülmüş, hazırlık döneminde bu değer %25’e kadar çıkmıştır. İşlemin birinci yılında %45 ile tepe noktasına gelmiş, ancak 5 yılın sonunda hasta yine başlangıç değerlerine dönmüştür. Bu akciğer hacim küçültücü cerrahi sonrası gözlenen tipik eğridir.
Şunu unutmamak gerekir ki, bu işlem nefes darlıkları ile de olsa yaşamını bir şekilde sürdürebilen kişilerde uygulanmaktadır. Bu sebeple başarının en yüksek noktaya çıkartılması ve bunun için her türlü çabanın gösterilmesi temel noktaların başında gelmektedir. Tıbbi olarak sürece katılan her kişinin bu çabayı göstermesi beklenirken elbette girişime aday kişiye de önemli sorumluluklar yüklenecek, ondan gerekli eforu harcaması istenecektir. Bu durum işlem öncesi ve işlem sonrası dönemde geçerli olacaktır.
Bu işleme istekli her kişinin son 6 ay içinde sigara içmemiş olması gerekir. Bu gerektiğinde laboratuvar incelemesi ile teyit edilir. Bunu başaramayan kişinin bu işlemden istenen başarı için yeterli motivasyonunun olmadığı kabul edilir. İşlem gerekli araştırmalar ve değerlendirmelerin yapılabilmesi bu koşulun sağlanması halinde mümkündür.